醫(yī)院外科住院部：

　　我是外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治療，今天因 外出，時間 至 ，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關(guān)，特申請請假外出。

　　請假人：

　　值班醫(yī)生： 值班護士：

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